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[问答] 专注达进医保后大家最关注的9个问题——

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二喵在此 发表于 2023-3-19 04:08:44 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
前言

2023年1月18日公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2022年)》中，专注达(呱甲酷缓释控释剂型)已经完全纳入医保目录，不再要求是“儿童患者”，3月1日起正式执行。
也就是理论上在国内，无论是成人还是儿童购买专注达都可以使用医保。

专注达进医保后大家最关注的9个问题—— 第1张图片

（via：www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-09/07/content_5708773.htm）

具体资料大家可以点击下面原文链接进行查阅，专注达的信息在第15页。大家可以点击“阅读原文”，进行查看。

专注达进医保后大家最关注的9个问题—— 第2张图片

我们收集了“专注达进医保，大家最想了解的九个问题（大家最关心的，多动症买保险的问题，我们也一并放进去了）”供大家参考，大家也可以把文章转给需要的朋友。

大家最想了解的九个问题


问题一：专注达进医保政策全国落地情况都是一致吗？
回答：
国家政策是3月1日实施，但每个地方政策的落地情况并不一致，以当地实际情况为准。
以成都为例：目前成都只有儿童进了医保，但是成人并没有进入医保。而广州已经是成人和儿童都已经纳入医保。
下面是国内主要城市的一些情况：

专注达进医保后大家最关注的9个问题—— 第3张图片

由于具有诊断多动症资质的医院大多数集中在一二线城市，以上资料也只是展示部分城市的情况。如果大家想知道哪些医院可以诊断多动症的，可以在我们公众号菜单栏了解一下，或者加我们小助理的微信进行了解。

问题二：专注达进医保是指用统筹账户基金？还是个人账户的？ 
回答：
进的是统筹账户基金。

我们缴纳的职工医疗保险，一部分钱会进入医保统筹账户中，主要用于看病报销：比如住院、门诊慢性病或特殊病等医疗费用的报销。

另一部分钱会存入个人账户里，主要用于医保报销之外的费用指出，比如在药店买药、门诊看病、报销后的个人自付部分。

问题三：儿童、成人各自报销的比例是多少？
回答：
医保报销比例：是指医保基金支付的医疗费用占总费用的百分比，它可能因地区、医院类型、疾病类型、药品类型等因素而不同。

专注达（盐酸哌甲酯），属于医保目录中的乙类药品，由于各地的制度略有不同，通常情况下，乙类药品只报销一部分70%到80%，自费药需要个人全部承担。至于专注达能报销多少，这个要根据当地医院的政策来定，不同省份可能不一样。

另外，还需要考虑其他因素，比如起付线、封顶线、自付比例等，这些可能会影响您的实际报销金额。您可以咨询您所在地的医保部门或医院，了解具体的报销政策和流程。

住院用药会包含多种药品的使用，不仅仅是专注达（盐酸哌甲酯），需在符合报销比例中进行报销。

以成都为例，住院可报销药物的报销比例：

专注达进医保后大家最关注的9个问题—— 第4张图片

需要以医院的结算系统为准，因为不同地方的比例有所不同，上面只是列举了成都地区的情况。

注释：


1.职工医保：简单来说就是单位给我们买的医保。
2.城乡居民医保：包括幼儿到老人所有年龄段的人员，没有参加职工医保的人可以参加居民医保。
问题四：请问报销流程是怎样的？是拿到票据去报销还是出示医保卡，就可以只需要支付自费部分了吗？专注达只能住院报销，不能进行门诊开药报销吗？
回答：

如果所在的医院是联网了的话，你可以直接在医院刷卡就直接报销（一般来说能够诊断ADHD的都是大医院，所以一般都是刷医保卡进行报销）。
如果没有联网，你就带上你的处方单，还有诊断证明以及发票，然后拿回你参保地的医保局进行报销。
专注达是可以进行门诊开药报销的，和上面的报销流程一样的。

问题五：择思达也可以使用这个最新的医保政策吗？
回答：
这个也要根据当地医保具体落地情况来确定，根据我们的了解，目前杭州部分儿童医院专注达择思达都已纳入（成人部分未知）。
另外，目前成都已经可以使用医保购买择思达，我们了解到的政策是：
在成都择思达的报销比例是90%，自己只需要支付10%，假设这个药是100块钱，你自己要掏10块钱，然后给你报剩下的90%，也就是报销90块钱。

问题六：异地门诊能不能报销吗？
回答：
这个不同省份政策不一样，成都我们了解到的参保可以报销的，一般符合诊断标准的儿童，确诊后可以进行刷卡报销（目前成都成人不能能报的）。
成都以外的地方，大家需要根据当地的具体政策来。

问题七：请问多动症影响孩子买保险么？
回答：
确诊多动症对买保险是有影响的，因为多动症属于精神类疾病，我们一般购买的的是医疗险，百万医疗和重疾险，这些都需要进行健康告知的。
健康告知中，保险工作人员一般都会问及到精神类疾病，而多动症（ADHD）属于精神类疾病。大多数的线上投保的、自动核保的产品，如果在这一条健康告知填了“是”，也就是说有精神类疾病，那么核保是无法通过的。
就说在如实填写健康告知的情况下，大多数的线上保险产品通过自自动核保，那么如实的去告知都是会被拒保的。
如果你或你孩子还没确诊，就已经先买上保险，例如健康险，重疾险这是可以的。
举个例子：如果你在确诊之前就已经买了保险，比如你之前就已经买百万医疗（一种常见的保险），过了等待期以后，然后再诊断出来有精神类的疾病。需要住院，需要开专注达，那么这一块儿是有机会去报销的。但是大多数的百万医疗是有1万块钱的起付线的，所以要超过1万的部分才有可能报销。
保险公司在理赔的时候是会去查过去的所有记录，对于不健康又没有充分告知或者隐瞒的，这种情况造成的保险公司损失，那么保险公司是有权拒赔的。
现在大多数碰到的理赔纠纷，其实这些纠纷里90%以上都是因为没有如实的健康告知。
建议大家找专业的经纪人，然后进行如实的健康告知以后再挑选市面上能够匹配的产品。并且这种情况要走线下，然后去进行人工核保，这是有希望能够投保的，当然，前提是ADHD的那个情况不是太严重。

问题八：购买保险时工作人员如何界定ADHD情况是不是严重？
回答：
这个是看各家核保人员的一个口径，每一家核保人员的口径，其实不是特别的一致，有松有紧，也会分人和公司。而且要看医生怎么写病例，所以还要看医生的那个量化的指标是填的情况。
对于这种情况：一个是可以多尝试几家保险公司，还有一个通过一段时间的治疗，再进行量化指标的评定，如果有好转的话，再去进行保险的购买和核保，那么是有可能通过的。

问题九：专注达买商业保险，商业保险能报销吗？
回答：
专注达这种产品，基本上是门诊开的，买上百万医疗这样的健康险，它是不报销门诊的，它作为一个住院险然后有1万的起付线。理论上，想要通过买商业保险来实现专注达的报销是办不到的。
可以多尝试几家保险公司，还有一个通过一段时间的治疗，会有在复诊，然后再进行量化指标的检测，拿到这个结果后，在有好转的时候，再去进行保险的购买和核保，那么是有可能通过的。
到了这种情况，前提是这个孩子他买保险核保通过了，如果想买保险，医疗险，这种百万医疗，他能通过的前提是他没有被确诊为ADHD。
如果是一个没有得ADHD或精神类疾病的人，他买了百万医疗，然后再买完保险，过了等待期以后，然后再诊断出来有精神类的疾病，需要住院，需要开专注达，那么这一块是可以有机会去报销的。需要注意的是，大多数的百万医疗是有1万块钱的起付线，所以要超过1万的部分才有可能报销。
当然，我刚才说的只是百万医疗这种非常常见的、便宜的健康险的。如果你买的是中端、高端的医疗保险。这些如果在身体健康的情况下，先去核保通过，然后去投保，没有精神类疾病的情况下，那么门诊或者是住院险，都是有可能去报销专注达这种产品的，但这样的产品保险产品它的保费一般是很贵。
小结：
关于专注达进医保报销比例，不同地方实施的情况并不相同，具体怎么使用，是否有减免，减免多少需要大家根据自己的医保类型，亲自到医院或者拨打当地医保局电话了解详情（区号+12333向你所在地区的医保局进行详细咨询。），目前成人使用医保购买专注达以职工医保为主。
以上信息是我们打电话去医保局进行咨询，以及询问相关人士所得，信息具有时效性，可能存在一定的误差，信息仅供大家参考，不构成任何行为建议。具体请以就诊医院信息为准。

最后我们想说的：


大家看到这里一定会想：我们多动症群体也太难了吧，开个药买个保险也要比别人麻烦那么多！
事实确实如此，但相比以前的情况确实有了些改善。对于很多想马上见到效果的多动症小伙伴来说，专注达是日常生活中必不可少的一部分。奈何药物太贵，只能省着到最需要的时候吃，不少人明明只开了一个月的药，却硬是用了一年。
我不是药神里面有一句很经典的台词：“世界上只有一种病，就是穷病”这句话以前只觉得台词写得很好，现在才能切身地感受到当初想到这句台词的人的情感。
目前而言，多动症群体在中国的曝光度和认知度都很低。相较于外国，中国的多动症关怀政策还很少，专注达等药物的报道也是相对负面的。
我们也知道要想要营造一个真正的多动症友好社会还很远的路要走，但是也许正因如此，这才是一件值得奋斗终生的事情。让世界上没有难治的多动症，让多动症群体也能过上幸福的生活！不仅是我们的使命，想必也是众多多动症群体的心声吧！
道阻且长， 行则将至。希望有更多人与我们同行，一起为多动症群体发声！

全文完！
注：图源网络，侵删


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bao62214230 发表于 2023-3-19 04:09:23 | 只看该作者
 
北京可以了
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