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[问答] 【笔记】健康险TPA第三方管理公司

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babe蔚蔚 发表于 2021-12-24 14:27:59 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
TPA,即Third Party Administrator,指第三方管理公司。健康险TPA公司,即为健康保险提供第三方服务的公司。早期,健康险TPA公司主要承担贴票报销等基础工作,这些保险公司自己不愿意做的工作被称为“脏活”、“累活”。而现在逐渐诞生了提供健康服务、搭建医疗服务机构网络、设计保险产品以及帮助保险公司实现风险管理的新型TPA公司。
TPA是医疗和保险之间的纽带。“医疗和保险行业是相对比较独立的两个行业,而对于两个行业都比较熟悉的就是TPA公司”
在健康险作为寿险附加产品的早期阶段,健康险几乎只提供出险理赔服务,而没有配套的健康管理服务可言。由于缺乏相关的疾病数据和人群健康数据,风险管控的难度大,健康险对于保险公司而言,一直是一门不太赚钱的生意。
根据优加健康创始人王艳萍观察,对于健康险而言,核心竞争力在于医疗网络搭建及管理管理,健康管理能力以及风险管控能力。而整个健康险行业意识到这一点并且有所行动也仅仅是最近几年的事情,在此之前,行业更关注的还是保险的销售渠道。
业内较早对健康险的核心布局有清晰认识并付诸行动的是平安集团,2007年,王艳萍加入平安健康,负责平安健康险医疗网络部,从零开始搭建覆盖全球的中高端医疗服务网络体系。回顾平安这十几年的发展,至今已经形成了平安好医生、平安医保、平安健康、平安万家,平安检测等健康险生态布局。
为了赚取更多的利润,TPA公司开始参与设计保险产品,反向把保险产品及服务卖给保险公司。在这一阶段,出现了一批创新健康险产品,如囊括了癌症治疗、出国服务、国外医院对接的国外癌症治疗险,与药厂和线下药店合作的靶向药和糖尿病等慢性疾病药的药品险,以及已被广泛知晓的百万医疗险中的直付垫付服务。
“健康险的核心不止是出险之后的财务保障,更重要的是如何让客户更健康,少生病,或者是生病之后如何获得更好的医疗服务和后续保障。”王艳萍认为,这才是健康险客户需求的本质。
根据蒋冠军的观察,随着健康险市场规模的快速扩大以及行业对于健康险精细化管理要求的提升,部分保险公司需要第三方的管理团队提供一些专业技能支持。这些所需的技能是横跨整个价值链的,包括产品开发、风险控制、营销以及后续的理赔处理。
但是,对于TPA做健康服务的盈利模式,蒋冠军认为这些新的业务在国内尚处于早期阶段,还没有足够的数据来量化效果。
宋庆泳同样相信TPA的价值,“保险是一个连接器,将医疗服务,药品器械,康养这些连接起来,实现这些连接要依靠不同的TPA”。但他也认为TPA本身不是什么暴利行业,现在有点泡沫了。“比如我看到的健康管理公司,大部分营收几千万,很难过亿”。
Latitude Health创始人、资深保险媒体人赵衡则认为,“(目前)只是几个小规模的投资,TPA有一定价值,但既做不出规模,也没什么利润,不是一个值得关注的投资领域。”
第三方委托管理机构(TPA)发源于美国,是指为健康保险业务提供理赔处理、医院结算等与健康保险运营有关功能服务的第三方机构。第三方委托管理机构提供的管理服务包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等。第三方委托管理机构可以受雇于保险持有人或保险机构提供第三方委托管理服务,但是其自身并非保单持有人或保险机构。美国保险行业通常把保险公司作为第三方管理者所提供的服务,称为保险管理服务ASO,又称为有限行政服务。
按付费方式来分,TPA有多种业务模式。最主要的两种是:
1.TPA直接与各医疗机构签订合作备忘录,被保险人 在这些指定医院就诊时无需付费,就诊完毕后各种医疗档案和药方会送交TPA审定,审定通过后,医疗机构从TPA处获得报酬;
2.被保险人就诊后把费用付给医院,然后凭相关证明向TPA报销。TPA的主要收入来自于提供各种服务的酬金。保险公司根据TPA提供服务的数量和范围支付酬金,通常是按会员缴纳保费的固定比例,例如在印度,TPA公司一般收取保费的6%。
按照通用定义,健康险第三方服务公司一般称为TPA,是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称,指医疗保险第三方管理公司。是医疗保险行业内,向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司,其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第1张图片
传统健康险运营过程中,存在信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题。TPA以独立的身份参与到健康险运营当中,能够有效地解决这些问题。对健康险公司而言,TPA帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集和处理工作,提高风险管控能力;对被保险人而言,TPA帮助其更好地理解保险条款和权利义务,真实客观地填写投保核赔资料,减少虚报、瞒报、骗保等情况的发生。
按照服务对象对TPA公司进行分类,主要有三种类型:

  • 服务于支付方(医保、商保、个人),
  • 服务于医疗服务提供方
  • 以及提升个人就医体验的TPA。
目前TPA公司多是服务于支付方,因为其能直接进行支付,有完整的盈利模式。主要业务方面,还是包括产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、患者服务、慢病管理等,例如针对糖尿病患者开发保险产品,诊断病历的电子化、处方识别,患者需求方面则是导医、预约、咨询等。
“针对不同群体进行分流,提供不同的产品,比如糖尿病带病保险,并发症手术险;慢性病管理、药物依从性等方面也是TPA公司的业务,这方面国外的公司做得较好,比如美国TPA公司发现很多患者因为交通问题不能按时完成治疗计划,还会安排交通服务,国内公司目前则没有做到这么细致。”蒋冠军表示。
第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包,比如最基础部分的IT系统规划与实施,保险产品设计阶段的市场调研、数据支持,产品和渠道管理,客户关系维护;核保、核赔两核业务,医疗服务网络的搭建,快赔直赔体系建立;以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第2张图片
万欣和主要业务

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第3张图片
商保通主要服务

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第4张图片
据安永中国健康险白皮书,目前保险公司作为支付方,为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价,纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合,融合模式可分四类:战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。
健康维护组织(HMO)是保险机构和医疗机构紧密结合的健康保险组织,将医疗保险(第三方)和医疗服务(供给方)合二为一,两者利益一致,医疗服务方会主动节约医疗成本。根据平安证券研报,其主要有6大优势:创新支付方式、审核医疗服务全过程、甄选优质医疗服务提供者、重视疾病预防、强大的信息管理系统、严格的转诊制度。

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第5张图片
无论是HMO,还是PPO,都重视保险与医疗健康服务的协同,其核心逻辑是将保险和医疗服务机构变为利益共同体,成本共担、利益共享,并且通过对被保险人的行为进行干预,促进健康生活方式和诊疗依从性,降低发病风险,从而控制医疗费用。
这个逻辑在欧美市场已经验证,证明行之有效,国内市场也在进行尝试。比如微医和平安好医生,微医作为互联网医疗服务方,与保险进行协同,平安好医生则主要是服务于平安集团的健康险客户。保险+医疗协同,是健康险TPA下一阶段主要任务。
就健康险市场而言,除了医疗服务之外,还有诸多经营痛点,既为痛点,也是创新的关键点,TPA之外,围绕健康险服务链条进行全流程、全生命周期进行创新值得关注。
表4:健康险行业经营痛点

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第6张图片
结合社会及客户需求调研、生态现状分析和经营痛点总结,安永中国认为未来健康险的发展趋势可以用四个词概括:聚焦客户、专业运营、生态合作、紧跟监管。
镁信商业模式的特点在于它是以“价值创造者”的身份加入到现有生态中,与各关键相关方建立多赢的模式,在患者端聚合大量需求实现“集采”的效应,为患者争取更多支付福利;在药企端,提供回归“价值”的新模式和更大范围的可及性带来业务上的增量,进一步为“价值导向”的医保准入谈判提供基础,缩短新药上市后至医保准入的时间;在药店端,以镁信信息化及患者管理能力赋能药房,全方位帮助药房提升服务,提供多元化患者解决方案;对合作的保险或金融机构,则提供切实可信的患者数据,为产品开发、定价、运营及迭代提供基础,从整体上优化了行业的价值链。
好人生科技是好人生集团旗下子公司,基于好人生对健康险和健康管理行业的十余年研发和服务经验,好人生科技作为健康险风控第三方企业,整合经验和技术优势推出了人工智能健康保险风控平台“健保云”,已成为保险公司更为高效的检核工具。
目前,“健保云”以人工智能和大数据为驱动、以“健康风险诊断”和“疾病诊断”为核心,为健康保险行业提供了包括智能健康干预、智能两核、大数据挖掘行为识别等4大核心技术、6大智能规则引擎、12项健康风控赋能的模块化部署,并在不断接入健康医疗、保险规则、健康风险管理实务和相关重量级行业大数据的同时,持续、高效地迭代和优化系统。

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第7张图片
比如在智能核保方面,传统流程是以问卷、告知书的形式进行,然后再匹配核保引擎。但是传统模式存在两难困境,即问卷过于冗杂会挫伤投保人积极性,造成流失;如果不完整录入投保人信息,则会造成信息知晓度不足,风险难以把控。
好人生给出的方案是“三层问卷”模式,即问卷是差异化的,只有在给定答案的情况下才会触发更详细的问询,这样既提高了投保前信息获取的准确度,有效地甄别了风险,也优化了客户体验。
其次就是在核赔阶段,通过OCR和NLP技术处理医疗单据,用人工智能来做数据整理,提高数据录入的准确性和效率。好人生系统能够与医院、医保系统进行数据打通,在保证数据隐私的情况下,用技术手段识别假发票、骗保事件,判断理赔的不合理性。
另外值得推崇的就是好人生的知识图谱。2013年,美国梅奥医疗集团Mayo Clinic战略直投好人生集团,注入了疾病诊断和健康生活方式知识图谱,该知识图谱凝聚了梅奥150多年诊断经验数据,为好人生健保云人工智能系统提供了基础。
健保云在国际权威机构的循证诊断、智能核保等核心知识和逻辑图谱基础上,结合健康医疗大数据,实现了A类证据监督学习下的知识图谱快速迭代,避免了从“垃圾数据”起步的零基础无监督学习造成的“恶魔”现象,在业内领先。
健康险服务创新是突围关键
产品同质化、竞争激烈是业内人士对健康险市场的共识。前者体现在产品缺少差异性,对于不同地域、不同生活习惯的被保险人而言,无论是疾病还是重疾的风险都是不一样的,应该提供不同的产品;后者表现为市场集中度较高,依赖代理人渠道,创新动力不足。
图7:健康险市场集中度情况

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第8张图片

市场数据显示,头部两家保险企业拿到了1/3左右市场份额,第二梯队保险企业拿到了近1/2市场份额,小型企业市场占有不足,无法聚集产品创新、服务模式创新所需的资源。
创新是突围关键点。如何创新?明德精算咨询公司合伙人兼精算顾问蒋冠军向动脉网表示,主要是“已经国外验证的,市场有同一需求的方向。”
其一是技术及数据层面,健康险产品开发和运营依赖数据,过去医疗数据缺失,在大数据、人工智能技术助力之下,可以更好地获取和应用数据。人工智能技术在影像识别、辅助诊断、风险筛查方面的能力也可以和健康险进行结合。
其二是业务模式的创新,比如保险新场景挖掘、新产品开发,保险和医疗服务相结合等,尤其是后者,平安医保、太保已经做了初步的尝试,有一定的示范效应,“短期不经济,长期有价值”,这必然是未来的方向。另外就是海外已经在做的,可以考虑引入国内。
当然,在医保资金运营压力日渐增大,医保局积极进行医疗支付方式改革的情况下,比如Drgs或者打包付费模式下,医院本身也有控费需求,医院的服务变成了成本,它也需要财务规划,这是潜在的可能被忽略的创新方向。
因为业务原因,我知道的现在比较大的就是MSH中国了。Medilink已经被人打得连他妈都不认得了。哦,易雍好像也还行。剩下的一些说实话我都不熟。按照成立时间给你整理了一张表格,希望可以帮到你。至于收费模式,每家公司都不一样,这里不方便展开了。如果有保险业务需求,欢迎添加我的个人微信:zyygts。

【笔记】健康险TPA第三方管理公司 第9张图片


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