TPA,即Third Party Administrator,指第三方管理公司。健康险TPA公司,即为健康保险提供第三方服务的公司。早期,健康险TPA公司主要承担贴票报销等基础工作,这些保险公司自己不愿意做的工作被称为“脏活”、“累活”。而现在逐渐诞生了提供健康服务、搭建医疗服务机构网络、设计保险产品以及帮助保险公司实现风险管理的新型TPA公司。
TPA是医疗和保险之间的纽带。“医疗和保险行业是相对比较独立的两个行业,而对于两个行业都比较熟悉的就是TPA公司”
在健康险作为寿险附加产品的早期阶段,健康险几乎只提供出险理赔服务,而没有配套的健康管理服务可言。由于缺乏相关的疾病数据和人群健康数据,风险管控的难度大,健康险对于保险公司而言,一直是一门不太赚钱的生意。
根据优加健康创始人王艳萍观察,对于健康险而言,核心竞争力在于医疗网络搭建及管理管理,健康管理能力以及风险管控能力。而整个健康险行业意识到这一点并且有所行动也仅仅是最近几年的事情,在此之前,行业更关注的还是保险的销售渠道。
业内较早对健康险的核心布局有清晰认识并付诸行动的是平安集团,2007年,王艳萍加入平安健康,负责平安健康险医疗网络部,从零开始搭建覆盖全球的中高端医疗服务网络体系。回顾平安这十几年的发展,至今已经形成了平安好医生、平安医保、平安健康、平安万家,平安检测等健康险生态布局。
为了赚取更多的利润,TPA公司开始参与设计保险产品,反向把保险产品及服务卖给保险公司。在这一阶段,出现了一批创新健康险产品,如囊括了癌症治疗、出国服务、国外医院对接的国外癌症治疗险,与药厂和线下药店合作的靶向药和糖尿病等慢性疾病药的药品险,以及已被广泛知晓的百万医疗险中的直付垫付服务。
“健康险的核心不止是出险之后的财务保障,更重要的是如何让客户更健康,少生病,或者是生病之后如何获得更好的医疗服务和后续保障。”王艳萍认为,这才是健康险客户需求的本质。
根据蒋冠军的观察,随着健康险市场规模的快速扩大以及行业对于健康险精细化管理要求的提升,部分保险公司需要第三方的管理团队提供一些专业技能支持。这些所需的技能是横跨整个价值链的,包括产品开发、风险控制、营销以及后续的理赔处理。
但是,对于TPA做健康服务的盈利模式,蒋冠军认为这些新的业务在国内尚处于早期阶段,还没有足够的数据来量化效果。
宋庆泳同样相信TPA的价值,“保险是一个连接器,将医疗服务,药品器械,康养这些连接起来,实现这些连接要依靠不同的TPA”。但他也认为TPA本身不是什么暴利行业,现在有点泡沫了。“比如我看到的健康管理公司,大部分营收几千万,很难过亿”。
Latitude Health创始人、资深保险媒体人赵衡则认为,“(目前)只是几个小规模的投资,TPA有一定价值,但既做不出规模,也没什么利润,不是一个值得关注的投资领域。”
第三方委托管理机构(TPA)发源于美国,是指为健康保险业务提供理赔处理、医院结算等与健康保险运营有关功能服务的第三方机构。第三方委托管理机构提供的管理服务包括核保、理赔管理、被保人登记注册和医疗机构管理等。第三方委托管理机构可以受雇于保险持有人或保险机构提供第三方委托管理服务,但是其自身并非保单持有人或保险机构。美国保险行业通常把保险公司作为第三方管理者所提供的服务,称为保险管理服务ASO,又称为有限行政服务。
按付费方式来分,TPA有多种业务模式。最主要的两种是:
1.TPA直接与各医疗机构签订合作备忘录,被保险人 在这些指定医院就诊时无需付费,就诊完毕后各种医疗档案和药方会送交TPA审定,审定通过后,医疗机构从TPA处获得报酬;
2.被保险人就诊后把费用付给医院,然后凭相关证明向TPA报销。TPA的主要收入来自于提供各种服务的酬金。保险公司根据TPA提供服务的数量和范围支付酬金,通常是按会员缴纳保费的固定比例,例如在印度,TPA公司一般收取保费的6%。
按照通用定义,健康险第三方服务公司一般称为TPA,是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称,指医疗保险第三方管理公司。是医疗保险行业内,向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司,其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。