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[问答] 生了几场病，我终于弄懂了上海医保

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@Xizi_h5nA4bsu 发表于 2022-5-12 01:50:15 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
在上海工作很多年，从来没有关注过医保的事情，只知道每个月要从工资里扣钱，去医院看病的时候自动医保卡里缴费就行，至于交多少医保，工资怎么扣却完全不清楚。直到今年生了几次病，自费了几万块，才终于弄明白医保怎么使用。这篇文章带你彻底看懂上海医保制度。
（一）上海医保的分类和缴费标准上海医保与其它城市都类似，医保是分为两类：

  • 职工医疗保险：上班族交的保险
  • 城乡居民医疗保险：有户籍或者非户籍学生交的保险
1、职工医保缴费标准职工医保的缴费方式各地都是类似的，都是基于自己的工资，按照比例公司缴纳一部分，职工自己缴纳一部分；上下限是依据所在市上年度社保平均月工资来的：2020就业人员平均工资为10338元/月，2021年社保缴费基数下限为平均工资60%，也就是6202.8元，缴费上限为平均工资300%，也就是31014元。 缴纳标准为：单位按工资的10%缴纳 ，个人按工资的2%缴纳。如以A女士每月工资10000元计算：单位每月缴费= 10000 * 10% = 1000元个人每月缴费= 10000 * 2% = 200元每月总缴费= 1000 + 200 = 1200元上海职工医保是有个人账户的，会将个人缴纳的费用转入个人账户。且不同的年龄，政府会对个人账户按年进行补贴。

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第1张图片
假设A女士若是30岁，每年会得到210元/年的补贴，补贴直接进入个人账户。注意，只有有个人账户的才能得到补贴，补贴是按年发放到个人账户，金额是固定的，因为年龄增长而增加，不会因工资变化而变化。城乡居民医保因为在缴纳之时，就获得了补贴，并且也没有个人账户，所以城乡居民医保是不会获得额外补贴的。
当年计入金额当年使用后还有余额的话，在医保年度结束后转入历年累计账户。
(二）职工医保以30岁的在职员工A女士为例：

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第2张图片

职工医保保障体现在三个方面：门急诊、住院&留院观察、门诊大病。门急诊待遇：

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第3张图片
医院就医个人付费部分：先使用个人账户当年计入资金支付，扣费完毕后进入个人自负阶段（起付线额度内—此时可使用历年账户结余支付，若历年账户为空则用现金支付）过了自负阶段（1500元）后进入共负阶段（即个人与地方附加医疗保险基金共同负担，因医院级别不同报销比例存在区别）
住院&急诊留院观察待遇

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第4张图片
医院期间可使用历年累计账户支付起付线内的费用及共负段个人承担的医疗费用。
门诊大病&家庭病床待遇

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第5张图片

针对一些需要持续治疗，但并不是必须住院治疗的医疗费用，纳入门诊大病报销机制。
不设定起付线，统筹封顶线同住院，个人自负部分可使用个人历年账户结余支付。文末有例子说明。
（三）居民医保

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第6张图片
居民医保跟职工医保最大的区别就是没有个人账户，报销制度更加简单，同时报销比例相对更低一些，保障类别分为门急诊、住院两大类！

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第7张图片

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第8张图片

很多人付完钱就算拿到发票也看不懂发票，不知道社保给承担了多少？我自己付了多少？如果我还有商业保险，哪部分是可以找保险公司报销？
以一份住院发票为例给各位解释一下：

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第9张图片

抬头可以看出是门（急）诊就医类发票，就医医院类型“三级甲等综合医院”，参保人身份类型“城镇职工”。
我们先来看一些名词：

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第10张图片
从上图发票可以看到就诊时门诊费用是医保统筹支付了75%，个人现金支付了35%。
其中，个人现金支付分为：个人自付和个人自费（不属于医保报销范围内的费用，完全由个人承担）。个人自付分为：个人自负（医保范围内由个人承担的费用）和分类自负（医保范围内由个人自付一定比例的费用，比如乙类药品）

生了几场病，我终于弄懂了上海医保 第11张图片
医疗费中个人承担的就是后两部分，如果涉及到向保险公司报销的话，也是这两部分。
通过了解医保报销制度，看下来感觉制度设置的很好，“打工人”只要有社保，个人就只用负担很小比例（20%）费用，不用担心医疗费问题。
但是实际情况往往不是这样。。。我自己的住院费用中，医保规定报销85%，但是实际情况只报了75%，而且还有很大一部分的治疗需要自己到院外自费购药，大概7000左右。同病房的病友每天一万的自费药费用。更不用说生一场大病，往往更会让一个家庭一贫如洗了。。。
下一篇我们来聊聊为什么在生大病时只有医保根本不够治病。
《完》


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标签：社保上海工作从来没有不清楚弄明白
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沙发
ken321 发表于 2022-5-12 01:50:34 | 只看该作者
 
并且还没有医保共济 隔壁省都已经实行了[思考]
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板凳
民生解难 发表于 2022-5-12 01:50:59 | 只看该作者
 
发票上的其他支付是什么呀
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