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[问答] 一县级市成立"卫健和医保局"，“大部制”改革猜想再起

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加强版邦大力 发表于 2022-9-6 23:55:33 | 只看该作者 打印 上一主题 下一主题
 
8月24日，河北省沧州市渤海新区黄骅市，卫生健康和医疗保障局（下简称“卫健和医保局”）挂牌。

这是自2018年国家医保局成立，构建由中央至省、地市、县的四级医保行政管理架构以来，在国内公开报道中，首个在县一级实现卫健与医保合并的部门。

虽在8月24日挂牌，“黄骅市卫生健康局”官方微信号早在8月2日起，就首次发表了《卫健医保工作简报》。简报显示，7月30日，黄骅市卫生健康和医疗保障局党组书记刘双正式到任。

简报中提及卫健工作部署，均有相关负责人指导和安排；但提及医保工作时，主语是“医保”，尚无相关负责人。

据悉，黄骅市卫健和医保局目前只是挂牌，统一了公章，人事、财务进行了合并，但“三定方案”尚未批复，批复时间也未定。

对于此番合并，各方人士看法不一。

从黄骅当地人士看来，此番合并是依据河北省的机构调整方案，与黄骅市其他部门的合并是统一步调。此次该市合并的不止卫健和医保，还涉及其它多个部门。

另据悉，此次部门合并有黄骅市行政级别调整的原因：黄骅市目前隶属沧州市渤海新区。在行政级别上，渤海新区属于地市级，黄骅市低半级。今年以来，渤海新区和黄骅市的两套“班子”合为一套，其下属职能部门的合并调整也是顺势而为。

改革中也有落寞的背影。黄骅市原医保局相关负责人私下表示，离开这些年亲手打造的团队、离开医保系统，“很失落，市里主管医保的领导也觉得很惋惜”。

跳出黄骅市，从关注全国医改动向的人士看来，此次调整再次牵动医药卫生领域“大部制”改革的猜想。

有医改观察者指出，黄骅市此次合并卫健与医保部门，或许更多基于当地的行政编制规划考虑。但2018年以来形成的卫健与医保分立的监管格局，有其历史必然性和改革逻辑。县域一级的行政机构调整，会否影响顶层的监管框架，又将如何演进，尚待冷静观察。

缘起一场行政区划调整

距离G18天津黄骅北高速出口不远处，一栋19层高的公卫服务大楼，伫立在广袤的华北平原。

一周前，这里迎来了为数不多的热闹时刻，红绸带之下，一口气挂牌了4个处级单位。“沧州市渤海新区黄骅市卫生健康和医疗保障局”的牌子，也在其中。



一县级市成立"卫健和医保局"，“大部制”改革猜想再起 第1张图片

而另一面墙上的旧匾额之列里，“黄骅市卫生健康局”的牌匾被摘下了下来，如今空缺在那里，只有残留的强力胶揭示了它曾经短暂的存在（2019年1月-2022年8月）。现在，它被斜放在大厅的门后角落里。

同样的三年又七个月，三公里之外的黄骅市医保局，也经历了这番动荡。虽还未被摘牌，但原黄骅市医保局一把手已去其它部门履新，留下3个分管副局长与90多名公务人员原地待命。

外界很容易将黄骅市卫健和医保局的成立视为某种信号——成立统一的“大卫生健康委”的呼声已久，尤其自三明医改成为全国典范以来。地市级的三明市为推进改革，设立了由一位分管副市长统管卫健、医保和药监三部门的机制，取得了显著成效。

但从黄骅当地人的视角来看，他们更习惯于用“开发区”与“县级市”的语言结构来解释这次行政机构调整。

据统计，本次机构调整涉及了黄骅市卫健委、医保局、统计局和审计局等24个职能部门；8月26日，当地党委政府也发布25个本次机构改革的变更单位。

事实上，此次部门合并调整的消息，早在一两年前就在黄骅市里人尽皆知，这或许在于渤海新区和黄骅市的“含混”关系。至于如何调整，却流传版本不一。2021年，一度传出当地的医保局和人社部合并，“后来方案一出，是医保和卫健合并，我们都十分意外。”一位当地人士表示。

因“三定方案”未出，机构合并的进展尚属“盘子捏在一起”，人手、工作内容、场地均无变化。一位原黄骅市医保局的人士说，目前，沧州市医保局的文件抄送下发，已全部经由新成立的卫健和医保局公卫中心的办公室，不再由原医保局直接接收。这一个月以来，办公地点没有搬到一起，人员也还未统一，沧州市的消息和文件都要“绕一下”。

原医保局相关负责人也难免担忧，他们担心“医保监管的力度不如从前”，也忧心“再推深入性的改革，阻力可能会比较大”。

值得注意的是，黄骅市医保基金运行情况良好，在沧州市名列前茅，职工医保年度结余几千万。

合并的下一步

黄骅市“双部制合并”后，下一步怎么走？这是备受关注的另一焦点。

随之的追问是：卫健和医保局成立后，跟上级主管单位的沧州市医保局、沧州市卫健委是怎样的关系？应该归谁领导？原医保局和卫健委的工作，能否真正融合？

不过，如果将视线拓宽至县域，有多位业内专家向八点健闻表示，在县里把医保和卫健部门合在一起，进行“双部合一”的布局，是具有可行性的。

“尤其是，现在医保大多已实现了地市级统筹，正在进一步向省级统筹迈进。在这种背景下，县级医保部门和卫健合在一起，从技术上讲，难度并不大，甚至是应该做的事情。”一位多年聚焦卫生发展研究的学者向八点健闻表示。

还有一个不可忽视的原因在于，各地医保局成立以来，卫健的“力量”有所式微，越到基层，卫健部门的存在感越低。

一位长期研究县域医疗的学者向八点健闻表示，在过去，卫健部门还有新农合在手，能保证一定的“现金流”，在医院管理上也有资金的杠杆加持。但随着新农合从卫健划归到医保，卫健委在管理医院上“钱的杠杆”消失了，只有公共卫生的费用划拨给医疗机构。“没有资金的支持，卫健部门彻底成了一个行业主管部门，虽有绩效考核在手，但这跟医院的利益收入关系并不大。”

除了财权，还有人权。在县域内，县级医院的院长与县卫健局局长都是科级干部，属于平级。医疗机构的人事任免权，基本由市级领导或县政府领导来定，因此人事任免权也不在卫健部门。

“在县域里，这些年卫健和医院之间，更像是‘你好、我好、大家好’统一战线的关系。”

县医院的院长往往感受最深。多位县医院院长也曾向八点健闻表示，这几年，工作中能直观感受到“医保强、卫健弱”的县域医疗生态。

一位北方某县医院的院长说，在他所在的县里，县医保局平时跟医院沟通比较少，让他最头疼的是，县医保局对医学诊疗规范的了解有限，但又掌握着医保基金对县医院的支付。

对此，前述专家表示，医保的职能从行政框架的设置上，并没有问题。但到了基层医保局，管得专不专业，经办人在政策执行上熟不熟悉，这难以判断。医疗机构作为被监管方，有抱怨或许也是预料之中。

值得注意的是，虽然卫健的“力量”式微，但卫健部门因存在多年，基层机构设置和人数，往往较医保局更为庞大。

因此，到了基层，二者如若合并，很容易出现黄骅市这种看似“卫健把医保收编”的情况。

“大部制”热议再起

此次黄骅市卫健医保局挂牌的消息发布后，再度引发业界对于医药卫生领域“大部制”的热议。

早在2007年，关于“一部四局”的构想便被提出，即国家卫生部下辖国家医保局、国家中医药局、国家药监局和国家疾控局。

2008年全国两会期间，时任卫生部长陈竺就披露卫生系统“大部制”改革方案将提交审议，将原国家药监局并入原卫生部。

2013年，卫生部和人口计生委的计划生育管理和服务职责进行整合，组建了国家卫计委，国家食药监局从原卫生部分离。

2018年，卫计委、医改办、老龄办等机构等职责进行整合，组建国家卫健委。卫计委和人社部的医保监管职能剥离，由新成立的国家医疗保障局合并管理。国家药品监督管理局则纳入国家市场监督管理总局。

历次改革中，大部制的思路一直被提及，但现实是，十余年来不断调整的结果，是形成了如今卫健、医保、药监三足鼎立的监管格局。

回到此番黄骅市卫健与医保合并的新闻，业界热议的问题在于：将卫健和医保合并的大部制，是未来趋势吗？能否提高整体医改的效率？

“医保局和卫健局合并，可能只是时间问题。”一位资深医院管理行业研究人员表示，卫健委代表的医疗服务提供方，与医保代表的支付方目前互相博弈，由于医保资金要保底，只能控费，医疗技术发展的优先级靠后。当控费不再是医改的首要任务时，两部门的合并将是水到渠成，更有利于深化医改。

当然，即使合并在同一部门，医保和医政医管彼此也是独立的，这是一个从外部制衡到内部平衡的过程。

一位长期聚焦卫生发展研究的专家表示，2018年医保局单独设立以来，在过往“九龙治水”时期一直难啃的“硬骨头”，都被医保局啃下来了，提高了总体资源的使用效率。之后的2025年医保资金省级统筹、药品耗材集中采购、DRG/DIP改革、动态医疗服务价格调整四项任务，仍需医保局完成。“当改革红利释放完毕后，机构可能会再度调整。”他认为。

尽管如此，大部制改革并非被所有人看好。

在北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志看来，现代组织无论是企业还是政府机构，都有扁平化、去中心化、虚拟化的进化趋势，组织之间的协同不是只有组织一体化这一条路。黄骅的此次探索如果代表未来卫生体制改革的走向，这是值得关注的。

有县域的管理经验者，则较为冷静。原陕西山阳县卫健局副局长徐毓才认为，医保和卫健合并之后，生存和发展问题都要抓。当下，市县医保局基本上不制定政策，黄骅市合并的探索有多大普遍意义，依然存疑。“改革力度、发展速度，必须符合百姓的承受程度。”

上述长期聚焦卫生发展研究的专家还表示，“现阶段，医保和卫健分开设置是主流，但没必要全国一盘棋。有能力推进医保支付改革、进行精细化改革的，大多集中在经济发达的若干省份，其他地方缺乏探索能力。如果体现不出专业化优势，也可以考虑在部分地方因地制宜地进行合并调整。”


严胜男、史晨瑾、李琳丨撰稿
李琳｜责编

本文首发于微信公众号「八点健闻」
尊重原创版权，未经授权不得转载，侵权责任自负


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